地域医療連携室 
医療関係者の方へ

診療情報提供書（予約申込書）PDF   エクセル版 に必要事項をご記入の上、地域医療連携室へFAXでお送りください。
※ 患者さんがご入院中の場合、「受診状況連絡票（PDF）  」もあわせてお送りください。

FAX　06-6568-1970 （地域医療連携室）

富永病院 外来担当医表はこちら

貴院へFAXで「予約票」をお送りしますので、患者さんへ「予約票」と「診療情報提供書」をお渡しください。

「診療情報提供書（検査予約申込書）」PDF   エクセル版 に必要事項をご記入の上、地域医療連携室へFAXでご依頼ください。

【MRI検査のご依頼】

• 診療情報提供書とあわせて、 「MRI検査事前調査票」PDF   エクセル版 もお送りください。
• 体内金属のMRI検査可否については、お申込みの前に貴院にて確認を行っていただくようお願いいたします。

【【冠動脈CT検査のご依頼】

• 「診療情報提供書（冠動脈CT予約申込書）」PDF   エクセル版 をお使いください

貴院へFAXで「予約票」をお送りしますので、患者さんへ「予約票」と「診療情報提供書」をお渡しください。

検査が終了しましたら、貴院あてに診療情報提供書(返信)と検査結果資料をお送りします。

患者さんへの検査結果説明は貴院で行っていただくようお願いいたします。