脳神経外科

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代表的な脳神経外科での症例説明とその最新治療についての情報を提供します。
是非参考にしてください。

  1. 脳動脈瘤・くも膜下出血について
  2. 脳腫瘍について
  3. 頭部外傷手術について
  4. 慢性硬膜下血腫について
  5. 脳血管局所線溶療法について
  6. 血管内治療について
  7. 頸部動脈狭窄について
  8. 水頭症について
  9. 脳動静脈奇形(AVM)について

脳動脈瘤・くも膜下出血について

1) 脳の表面にある動脈(径1-6mm)に瘤(コブ)の発生することがあります。
これが脳動脈瘤です。
原因は高血圧や動脈硬化、家族性などが考えられていますが、不明なことが多い。
人口の約1%にみられるといわれています。
周りの神経を圧迫して症状を出すこともありますが、恐れられるのは瘤の破裂です。
破裂しますと、非常に強い頭痛とともに、くも膜下出血 やときに脳内出血をおこし、重篤な状態になることが多いのです。
したがって現在は破裂する前に動脈瘤をみつけ出して、治療をすることが、さかんに行われています。
注1)
中年を過ぎて、血圧が高い、血液中のコレステロールや中性脂肪が高い、頭痛もちである、親族に瘤やくも膜下出血の患者さんがいた人は念のため専門医に受診されることをお勧めします。また非常に強い頭痛がしたときはできるだけ早く脳外科専門医を受診してください。
注2)
中年を過ぎて、血圧が高い、血液中のコレステロールや中性脂肪が高い、頭痛もちである、親族に瘤やくも膜下出血の患者さんがいた人は念のため専門医に受診されることをお勧めします。また非常に強い頭痛がしたときはできるだけ早く脳外科専門医を受診してください。
瘤は、ときに(10人の中2人〜3人)、2個以上発生しています。
注3)
瘤のできるところは、交通事故に多発しやすいところがあるように、瘤にもできやすい処があります。
2) 瘤が破裂して、くも膜下出血をおこした患者さんの重症度(救命できる可能性)は出血の程度や、 とくに出血をおこした時の意識障害の程度に左右されます。
言うまでもなく、意識障害が軽いと救命の可能性が大きく、強いと一般に救命が難しくなります。
救命を困難にするもう1つの大きい原因は、瘤の再破裂です。
瘤が破裂して出血しますと、多くの場合出血はすぐに止まりますが、再度破裂して再出血することが少なくありません。この再出血は発病当日に最もおこりやすく、その後は治療しないと、1ヶ月以内に1日1〜2%の率で、トータルしますと2人に1人の割合で再出血がおこります。
したがいまして、再出血がおこると、救命が困難になりますので、瘤は、できれば破裂しない前に、破裂後なら早期に(48〜72時間以内に)治療することが望ましいのです。
瘤はすべて破裂するわけではありません。むしろ破裂しない瘤の方が多いのです。
破裂しそうにない瘤まで積極的に治療する必要はありません。
経験の積んだ専門医なら破裂しそうか、破裂しそうでないかは不完全ながら予測できるようになりました。
3) 治療法は
① 開頭手術を行ってクリッピング(チタン製のクリップを用いて)を行う。
② 開頭手術を行わずに、股の動脈から脳の動脈内に通してきたコイルを瘤内につめて、瘤を塞いでしまう。
③ 瘤が大きいなどで、①も②もうまくゆかない場合は、バイパスの手術が行われます。
(瘤のできている動脈にバイパスをつけて動脈をしばり、瘤に血液がゆかないようにする)
①、②、③の3方法の中、どれを選択するか。

一般に、できるだけ患者さんの心身の負担の軽い②が第1選択。①が第2選択となります。

治療方針はこちら

脳腫瘍

1)症状
頭痛、顔や手足の麻痺、感覚の異常、てんかん、めまいなどです。
これらの症状が、多くは週あるいは月単位に進みます。
2)手術の必要性は
脳腫瘍は一般に増大し、種々の神経障害を起しますので摘出が必要です。グリオーマのような浸潤性の腫瘍では全摘出が困難な場合もありますが、部分摘出にて脳の圧迫をへらすことと組織診断をして今後の治療方法を立てることも重要な目的です。腫瘍の大きさや出血量により二期的に手術をすることがあります。

頭部外傷手術

1)病名
急性硬膜外・下血腫・脳挫傷
2)術名・方法
開頭術・血腫除去(頭蓋骨を外し、血腫を吸引除去します。場合によっては骨弁を外したままにしておく“外減圧術”を加えることもあります。
3)手術の必要性
頭部外傷による頭蓋骨内出血が増大し、脳を強く圧迫している状態です。受傷後急速に進行したこれらの変化は、生命に危険を及ぼす可能性が極めて高く、現行の保存的加療の続行だけでは危険と判断されます。直ちに上記の方法にて手術を行うのがよいと考えます。脳の損傷程度により予後は大きく左右されますが、一般に後遺症や死亡など重篤結果となる確率は20%〜70%と報告されています。本治療は、救命的に行うもので、機能予後の改善は期待できない場合があります。減圧開頭をした場合は後日、頭蓋形成術を行います。
4)代替治療
保存的治療にも悪化すると予想されるため、手術以外の治療法はないと考えられます。
5)可能性として起こりうる手術の合併症
術後出血(出血量が多い場合は再開頭することがあります)脳梗塞(頭蓋内圧の上昇に伴って起こる場合があります)。脳浮腫が高度であらゆる治療でも軽減できない場合は死亡することもあります。術後てんかん発作が比較的高頻度におこることがあります。その他髄液漏れや一般手術に併発する感染(敗血症)手術創の治癒遅延、心発作、肺炎や各種臓器障害などの合併症が考えられます。予測できない病態が発生した場合はそのための処置や手術を行うことがあります。

慢性硬膜下血腫

1)病名
慢性硬膜下血腫
2)術名・方法
穿頭ドレナージ術
局所麻酔下で頭皮に4cmの切開を設けた後、頭蓋骨に約1.5cmの穴を開けて血腫腔にドレーンというチューブを挿入し血腫を洗浄除去する方法です。非常に稀ですが、頭蓋骨に穴を開けただけでは十分に血腫除去が出来ないと思われる場合、全身麻酔下で開頭血腫除去をすることがあります。
3)手術の必要性
頭部外傷後2週〜3ヶ月経って頭蓋骨の内側にある硬膜と脳を包むクモ膜の間に血腫が貯留する病気です。頭部外傷がなくて、原因無く発症することもありますが、男性、高年齢、アルコール多飲者に多く見られる傾向があります。この貯留した血腫が吸収されず被膜から繰り返す出血により、ゆっくり増大して脳を圧迫し、頭痛、気分不良、嘔吐、手足の麻痺、知的レベルの低下、意識障害などの多彩な神経症状を呈し、放置しておくと死亡することもあります。
4)手術の限界及び合併症
脳神経外科の中で比較的危険性の低い手術です。一般的には手術により著明な神経症状の改善が短時間に得られますが、高齢者や何らかの原因で脳の萎縮の強い人では圧迫されていた脳の回復や症状の改善が悪い場合があります。血腫除去に伴う血腫洗浄の操作で稀ながら予想せぬ場所に脳出血を起すことがあります。退院後も約10%の頻度で血腫が再発することがありますので、検査のためご来院ください。

脳血管局所線溶療法(脳塞栓溶解療法)

発症から早期の中大脳動脈閉塞症や脳底動脈閉塞症では、MRI、CT検査の結果によっては、局所
線溶療法を行い、閉塞した血管を再開通させて脳梗塞を最小限に出来る可能性があります。
大腿動脈から内頚動脈または椎骨動脈に留置したカテーテルを経由して、閉塞している血管の中
に、直径約1oのカテーテルを入れて塞栓内に塞栓溶解薬を直接注入したり、塞栓が固い場合に
は、バルーンカテーテルにて塞栓を砕いて溶かすことを行います。
局所線溶療法を脳梗塞発症から早期に行うことが出きれば、脳梗塞を最小限にすることが出来、麻
痺などの神経脱落症状を軽減できる可能性があります。

1)症状
中大動脈閉塞、脳底動脈閉塞によるものと考えられます。現時点のMRI、CT検査の結果から発症
から早期で脳梗塞を認めませんので局所線溶療法を行い閉塞した血管を再開通させて脳梗塞を
最小限に出来る可能性があります。
2)手術

①局所線溶療法

大動脈から(内頚動脈、椎骨動脈)に留置したカテーテルを経由して閉塞している血管の中に直径約1mmのカテーテルを入れて塞栓溶解薬を直接注入します。塞栓が固い場合にはバルーンカテーテルにて塞栓を砕いて溶かすことを行います。しかし塞栓が極めて固い場合には再開通が不可能と考え、その場合には手技を断念します。

②局所線溶療法を行わない場合、または再開通が不可能な場合

脳保護材などの点滴で内科的に治療します。脳梗塞による症状の回復は難しくまた脳梗塞の範囲が大きい場合には脳腫脹によりさらに症状が悪化し状態が悪化することがあります。

3)合併症

①手術中

この治療は塞栓の遠位部までカテーテルを誘導し、薬剤を注入しますので
カテーテルが血管を突き破ったりまた、バルーンカテーテルにより血管が
裂けたりする危険性を伴います。万が一そのような状況になれば死亡します。

②手術後

最も大きな合併症は治療後におこる脳出血、脳腫脹です。これは予想以上に
早く脳梗塞が起きたため脳梗塞が完成した脳に血流が再開通を
おこすことにより生じます。軽度の出血なら症状の悪化もありませんが、
出血が大きくなると症状が悪くなる場合もあります。

脳動脈瘤に対する血管内治療

1)手術の必要性
脳動脈瘤が存在し、破裂してくも膜下出血を起こした場合には生命に危険が及ぶ可能性が高く、
それを予防するには治療が必要です。
2)治療法

動脈瘤の治療法としては開頭手術で動脈瘤にクリップをかけてつぶす方法(クリッピング)と動脈瘤内にプラチナコイル(プラチナの糸)を詰めて動脈瘤を閉塞する方法(血管内手術)があります。

前者では
①開頭手術を行う
②手術で脳をさわるので障害が出る可能性がある。
③手術中に万一出血しても対処可能であり確実に治療できる。
それに対し後者は、
④開頭手術が必要でない。
⑤脳にふれることなく治療可能である。
⑥治療中に出血した場合には対処が困難で生命に危険が及ぶ可能性がある。
⑦血管内または動脈瘤内に塞栓(血液の固まり)ができて動脈瘤の近くで動脈を閉塞したり、遠位部に飛んで末梢の血管を閉塞して脳梗塞を起すことがある。脳梗塞が起こると手足が麻痺したり、意識が悪くなったり、言葉が話せなくなったり、死亡することがある。
⑧脳梗塞を予防するために手術中、手術後血液を固まりにくくする薬を投与する必要がある。
⑨治療が不十分な場合には動脈瘤が大きくなったり、破裂することがある。その場合には再度塞栓術を行うか、開頭術が必要になることもある。
⑩破裂予防効果はあると報告されているが、まだ歴史が浅いので将来に渡り永久的に効果が持続するか明らかでない。1年後に脳血管撮影を行って経過をみる必要がある。
3)手術(塞栓術)
(全身・静脈・局所)麻酔下にて大腿部にカテーテルという細い管を挿入します。カテーテルを内頸動脈或いは椎骨動脈に誘導します。その管の中をマイクロカテーテルという更に細い管を通して動脈瘤の中へ送り込みます。マイクロカテーテルのなかにコイルを入れて動脈瘤の中で糸を巻くように丸めて動脈瘤の中を充填します。あらゆる手段を行っても動脈瘤内のコイルが逸脱する場合にはコイル塞栓術が適さないと考え手技を中止します。透視時間が長時間にわたる場合には一時的に脱毛を生じることがあります。頭部からカテーテルを抜去して治療は終了しますが、大腿部の管は留置しておく場合もあります。治療後血液を固まりにくくする薬を48時間に渡り点滴注射し、約一週間は脳梗塞の予防のため点滴を行う必要があります。

頸部動脈狭窄に対するステント治療

頸部動脈狭窄は動脈硬化等により血管が狭くなる病気です。狭窄が存在するために血液の乱流により脳塞栓が生じ脳梗塞をおこしたり、一過性の脳虚血発作を生じることもあります。

頸部動脈狭窄に対する治療としては、高血圧、高脂血症、など動脈硬化を引き起すような因子を抑える薬物療法そして狭窄を取り除き血流を改善する外科手術(直達手術、血管内手術)である血行再建術が存在します。

血行再建術である外科治療のうち直達手術は全身麻酔を行って基部を切開し、血流を一時的に遮断して頚動脈を切開し狭窄の原因となっている動脈硬化斑を取り除く頚動脈内膜剥離術が代表的なものです。血管内手術では局所麻酔で大腿部より誘導したバルーンカテーテルやステントにて狭窄部を広げる血管形成術を行います。現時点ではステント治療は保険治療未承認の治療ですので頚動脈内膜剥離術を行うか血管内治療で経皮的血管形成術を行うかの治療選択は患者さんの状態(年齢、心臓や脳血管の状態、全身麻酔が安全にかけられるかどうかなど、)、狭窄の部位によって個別に判断する必要があります。詳しくは当院血管内手術担当医までお尋ねください。

水頭症

1)手術の必要性
くも膜下出血や脳腫瘍及び髄膜炎のために、正常な髄液の流れが阻害されて、脳脊髄液が貯留
し脳室が拡大するために正常脳組織を圧迫する状態です。
これにより意識障害、歩行障害や尿失禁を呈することがあります。
2)術名と方法

①脳室ドレナージ術

脳室にチューブを挿入し、髄液を一時的に体外に排除して脳圧をコントロールする。

②脳室腹腔内シャント術(V-Pシャント)

水頭症が持続する場合は、脳室内に挿入したチューブを腹腔内に挿し込み、腹腔内に自然に吸収させる手術を行います。その際、特殊なバルブを連結することにより、埋め込み後も自由に体外より脳圧をコントロールすることが出来ます。

3)代替治療
水頭症の中で、中脳水道の閉塞によるケースでは、神経内視鏡術として第V脳室開窓術が有効
な症例ではあります。
4)可能性として起こりうる合併症
脳室にチューブを挿入時、出血傾向の強い方では稀にチューブ周囲の出血を見ることがあります。
免疫力の低下した方で、術後の感染が稀にみられます。長期的にみるとシャントチューブの閉塞、機能不全が起こり、シャントチューブを入れ替えることがあります。強い磁気や電磁波でシャント圧が変わるときがあります、特にMRI検査を受けられた場合は再設定が必要です。

脳動静脈瘤奇形(AVM)

1)特徴
胎生期の3週目に形成される脳の血管の奇形です。
正常なら、血液は動脈から毛細血管を通って静脈へと流れるところを、この病気では、血液が動脈から奇形(ナイダスという)を通って静脈に流れ出ております。動脈から高い血圧が静脈にかかるので出血しやすいのが特徴です。10万人に約1人の割合。珍しい病気です。
2)症状

症状は出血。次に、てんかん(けいれん)が多い。

出血の発生率は1年につき2〜3%。一度出血すると、再出血率は高くなる
(出血後の1〜2年間は1年につき6〜32.9%で非常に高い)。
出血に伴う死亡率も高く10〜30%。
てんかんは年1%。
その他(頭痛、三叉神経痛、水頭症など)。
3) 治療方法と治療方針

開頭手術、ガンマナイフ(放射線治療)、血管内治療の3方法があります。

① 開頭手術について

目的  :
出血、けいれん、などの悪化と再発の予防。
特徴  :
手術の終了と同時に、AVMの多くが治癒する、
最も確実で、有効な治療法である。
注意点 :
退院後、大脳のAVMでは抗けいれん剤の服用(1-2年)を要する。

② 放射線治療法について

目的  :
ガンマナイフからの大量の線量を小型
(3cm以下)のAVMに数分間当て、AVMを消失させる。
特徴  :
消失するのは70〜80%。しかもすぐには消失しません。
消失するまで1〜2年かかりますし、
その間の出血率が低くならない。(低くなるという報告もある)
放射線照射による副作用の危険があります。
放射線照射の後、
AVMが消失しても稀に出血を起こすことがある。(年間0.3%)

③ 血管内治療について

目的  :
ガンマナイフのかけられる大きさ(3cm以内)に縮める。
手術中に処置しにくい動脈を、手術の前に処置する。
出血したAVMにて、出血点である動脈瘤や静脈瘤を
処置して再出血を予防する。(target embolization)
大きいAVMを一回の手術で除去すると、
手術中や手術後の出血の危険が高くなるので、
手術の前に血管内治療により出血の危険を低くする。
注意点 :
塞栓術のみで、AVMが全治することは少ない。
血管内治療で全治できなかったAVMは、
出血の危険を高めることがある。
そこで最近では、開頭手術や放射線治療の
補助的治療方法として用いられている場合がが多い。

どれを選ぶかの方針は

出血したもの(再出血率が高くなるので)→ 手術
若年者(50歳未満、将来の出血を考えて)→ 手術
存在部位が大脳や、小脳の表面か、
それに近いところにあるもの→ 手術
脳の深部(脳幹、レンズ核、視床など)にあるもの
→ ガンマナイフ
以上は原則です。例外は少なくありません。

AVMが非常に恐ろしい病気であるとの印象を受けられたかもしれません。
事実、AVMは恐ろしい病気ですが、十分な経験と実績をもつ脳外科医、脳血管内治療専門医と設備の完備した病院にかかられると、それ程ご心配には及びません。

治療方針

聴神経腫瘍 富永紳介ホームページ

有料老人ホーム エルカーサ富永

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